S: Paciente masculino de 24 años que asiste a la consulta por primera vez para un control de salud y conseguir un apto físico para poder ir al gimnasio. No refiere antecedentes personales ni familiares de relevancia.
O: TA 120/80,
Auscultación cardíaca: Sin particularidades.
Auscultación pulmonar: Sin particularidades.
FC: 80 lpm.
Peso: 78 kg.
Talla: 1,74 mts.
E: Control de salud.
P: Se le pide un hemograma, laboratorio de orina, ecocardiograma, ECG y ergometría.
Hola! les comento el paciente que me tocó ver el Viernes mientras rotaba por el consultorio de medicina familiar en la sede central del hospital. El paciente era un hombre jóven de 24 años que concurría por primera vez al médico de familia para un control de salud rutinario y que le den el apto físico para poder ir al gimnasio.
El examen físico fue completamente normal y el paciente no tenía antecedentes familiares ni personales de relevancia que indicaran que no podría realizar actividad física. Al concluir el examen físico el doctor le indicó que se realice un hemograma, un laboratorio de orina, un ecocardiograma, un ECG y una ergometría.
Mis preguntas son las siguientes: ¿son todos estos estudios necesarios para poder dar un apto físico? ¿que estudios se piden normalmente para poder otorgar el apto físico?.
domingo, 20 de marzo de 2016
viernes, 18 de marzo de 2016
Control de salud
S: Varón de 78 años sin antecedentes de relevancia consulta para realizar el certificado de apto físico para el gimnasio (se lo piden obligatoriamente).
O: Se realiza control de signos vitales, los cuales son normales. Resto del examen físico sin particularidades.
E: Control de salud.
P: Se le indica sacar turno para realizar ecg y examen de laboratorio (para el gimnasio).
Durante la última rotación con el médico de familiar no tuve la oportunidad de ver muchos pacientes debido a un error en la agenda medica. Vimos a este paciente y a una chica que se le realizo un pap.
Este paciente, sin antecedente importantes y asintomático consulta solamente para obtener el certificado para poder seguir yendo a su gimnasio.
La pregunta que me surgió con este paciente fue:
¿Qué patología se podría llegar a encontrar en el ecg de un paciente masculino de 78 años si se encuentra asintomático?
O: Se realiza control de signos vitales, los cuales son normales. Resto del examen físico sin particularidades.
E: Control de salud.
P: Se le indica sacar turno para realizar ecg y examen de laboratorio (para el gimnasio).
Durante la última rotación con el médico de familiar no tuve la oportunidad de ver muchos pacientes debido a un error en la agenda medica. Vimos a este paciente y a una chica que se le realizo un pap.
Este paciente, sin antecedente importantes y asintomático consulta solamente para obtener el certificado para poder seguir yendo a su gimnasio.
La pregunta que me surgió con este paciente fue:
¿Qué patología se podría llegar a encontrar en el ecg de un paciente masculino de 78 años si se encuentra asintomático?
Clonazepam para estar tranquila y dormir
S: Paciente femenina de 32 años que concurre para renovar la receta de clonazepam, toma esa medicación hace un año para estar tranquila y poder descansar. No presenta ningún problema de salud, no tiene antecedentes familiares de importancia.
O: Examen fisico normal, auscultacion cardiaca y pulmora s/p, T/A 110-65. Ultimo control de salud el año pasado junto a laboratorio con todos los resultados normales, control ginecológico al día y s/p.
E: Control de salud y renovación de receta de psicofármaco.
P: Se le recomienda interconsulta con psiquiatría y se le renueva la receta.
Les comento que la paciente era chica que se encontraba terminando su carrera de derecho y venia al consultorio solo para renovar la receta de rivotril que usaba hace un año para poder según ella estar tranquila y descansar tomaba 0.25mg a la mañana y 0.50mg a la tarde/noche. Se lo había recetado otro medico, así que la doctora la interroga de porque se lo habían mandado a lo cual dijo que se sentía superada por toda la situación y que a la noche no podía conciliar el sueño que se acostaba pensando y se levantaba igual sin haber descansado nada y que eso estaba afectando sus estudios y su trabajo. Había ido al medico en ese momento y el medico le había dicho que era normal a su edad y por las cosas que estaba viviendo y su ritmo de vida y se lo receto para que este mas tranquila. Mas allá de eso es una chica sana sin antecedentes personales ni familiares de enfermedad. Tiene al día el control ginecológico, no posee pareja estable por lo cual hace dos años discontinuo el uso de ACO. El ultimo chequeo de salud completo es de junio del año pasado donde se realizo dentro del laboratorio la serología de HIV dando negativa. Luego de revisar la HC de la paciente y realizarle el EF, la doctora le ofrece una consulta con psiquiatría para hablar de su estado en cuanto a sentirse superada por la situación y hecho de necesitar medicación para llevarlo adelante como así también para descansar a lo cual ella dice no necesitarlo por que sabe que es solo por las demandas diarias. Ante la negativa de la paciente la doctora le emitió la receta para el rivotril y se fue.
Mi duda es si no tendría que haber insistido mas la doctora en cuanto a averiguar realmente el porque el consumo de rivotril o en que la paciente asista a una consulta con psiquiatría por si estaba con algún cuadro como de angustia por estar ¨superada¨ como dijo ella. Al no ofrecerle una alternativa no incentiva el uso del clonazepam para casos que no son del todo necesario.
O: Examen fisico normal, auscultacion cardiaca y pulmora s/p, T/A 110-65. Ultimo control de salud el año pasado junto a laboratorio con todos los resultados normales, control ginecológico al día y s/p.
E: Control de salud y renovación de receta de psicofármaco.
P: Se le recomienda interconsulta con psiquiatría y se le renueva la receta.
Les comento que la paciente era chica que se encontraba terminando su carrera de derecho y venia al consultorio solo para renovar la receta de rivotril que usaba hace un año para poder según ella estar tranquila y descansar tomaba 0.25mg a la mañana y 0.50mg a la tarde/noche. Se lo había recetado otro medico, así que la doctora la interroga de porque se lo habían mandado a lo cual dijo que se sentía superada por toda la situación y que a la noche no podía conciliar el sueño que se acostaba pensando y se levantaba igual sin haber descansado nada y que eso estaba afectando sus estudios y su trabajo. Había ido al medico en ese momento y el medico le había dicho que era normal a su edad y por las cosas que estaba viviendo y su ritmo de vida y se lo receto para que este mas tranquila. Mas allá de eso es una chica sana sin antecedentes personales ni familiares de enfermedad. Tiene al día el control ginecológico, no posee pareja estable por lo cual hace dos años discontinuo el uso de ACO. El ultimo chequeo de salud completo es de junio del año pasado donde se realizo dentro del laboratorio la serología de HIV dando negativa. Luego de revisar la HC de la paciente y realizarle el EF, la doctora le ofrece una consulta con psiquiatría para hablar de su estado en cuanto a sentirse superada por la situación y hecho de necesitar medicación para llevarlo adelante como así también para descansar a lo cual ella dice no necesitarlo por que sabe que es solo por las demandas diarias. Ante la negativa de la paciente la doctora le emitió la receta para el rivotril y se fue.
Mi duda es si no tendría que haber insistido mas la doctora en cuanto a averiguar realmente el porque el consumo de rivotril o en que la paciente asista a una consulta con psiquiatría por si estaba con algún cuadro como de angustia por estar ¨superada¨ como dijo ella. Al no ofrecerle una alternativa no incentiva el uso del clonazepam para casos que no son del todo necesario.
jueves, 17 de marzo de 2016
Depresión y Psicofarmacos.
S: Paciente femenino, 67 años de edad, sin antecedentes de importancia, que consulta por dolores inespecificos en manos, hombros y region lumbar. Automedicados por paracetamol, aunque no deja tranquila a la paciente ya que no cree que sea un habito saludable.
O: TA: 110/70
EF: No se encuentran puntos dolorosos.
A: Depresión
P: El medico receto Amitriptilina en bajas dosis en un principio, para observar la tolerancia del paciente a la misma.
Les comento brevemente lo que ocurrió en la consulta. La paciente se presento en la consulta para conocer realmente el origen de estos dolores tan agobiantes que solo calman con paracetamol, y ademas que el medico pueda tratarlos para que no vuelvan a aparecer. En la consulta el medico pregunto acerca del estado de animo general de la paciente, a lo que ella refirió sentirse bien pero incomodada por estos dolores, que ya la tienen cansada debido a que tienen una semana de evolución. El doctor, realizando un breve análisis, considera adecuado tratar con Amitriptilina a la paciente, informando completamente acerca de la medicación a la paciente pero sin informarle que creía que cursaba con un cuadro depresivo.
Mis preguntas a partir de esto son:
¿Es correcto el accionar medico, de diagnosticar una depresión sin test previo, y realizar un tratamiento "empírico"?(ya que el creía que la paciente cursaba por ello)
También me refirió una vez que termino la consulta que la Amitriptilina podría ayudarla a mejorar en parte sus dolores.
¿Es posible lograr una remisión completa de los dolores con dicha medicación?
O: TA: 110/70
EF: No se encuentran puntos dolorosos.
A: Depresión
P: El medico receto Amitriptilina en bajas dosis en un principio, para observar la tolerancia del paciente a la misma.
Les comento brevemente lo que ocurrió en la consulta. La paciente se presento en la consulta para conocer realmente el origen de estos dolores tan agobiantes que solo calman con paracetamol, y ademas que el medico pueda tratarlos para que no vuelvan a aparecer. En la consulta el medico pregunto acerca del estado de animo general de la paciente, a lo que ella refirió sentirse bien pero incomodada por estos dolores, que ya la tienen cansada debido a que tienen una semana de evolución. El doctor, realizando un breve análisis, considera adecuado tratar con Amitriptilina a la paciente, informando completamente acerca de la medicación a la paciente pero sin informarle que creía que cursaba con un cuadro depresivo.
Mis preguntas a partir de esto son:
¿Es correcto el accionar medico, de diagnosticar una depresión sin test previo, y realizar un tratamiento "empírico"?(ya que el creía que la paciente cursaba por ello)
También me refirió una vez que termino la consulta que la Amitriptilina podría ayudarla a mejorar en parte sus dolores.
¿Es posible lograr una remisión completa de los dolores con dicha medicación?
Insomnio de Mantenimiento
S: Paciente de 61 que viene a la consulta por control periódico de salud y que refiere insomnio de mantenimiento de 6 meses de evolución,donde refiere levantarse a orinar muy seguido durante la noche.
O: Hemograma: S/P
Insomnio de Mantenimiento de 6 meses de evolución
EF: S/P
E:Se pide análisis de orina completo y sedimento, ecografia prostatica para evaluar posible Hiperplasia Prostatica Benigna. PSA
P: Se explica higiene del sueño dando medidas no farmacológicas y consejos.
Paciente masculino de 61 años de edad que se presenta a la consulta por control periódico de salud. El paciente ya había manifestado en consultas anteriores el hecho de tener insomnio, refiriendo despertarse a las 3 de la mañana aproximadamente a orinar y con imposibilidad posterior de conciliar el sueño hasta aproximadamente las 6 de la mañana. Esta situación se venia repitiendo hace aproximadamente 6 meses e interfería con su vida normal ya que presentaba somnolencia diurna y dificultad para realizar sus actividades cotidianas. La doctora le plantea todas las medidas relacionadas con la higiene del sueño como mejorar la oscuridad de la pieza, reducir ruidos molestos, acostarse en la cama solo para conciliar el sueño y no estar largas horas antes, realizar actividad física en horarios no tan nocturnos,consumir infusiones de boldo o valeriana y hace mención de fármacos como la BZP para tto del insomnio a las cuales el paciente se niega rotundamente,
En relación al tratamiento no farmacológico del insomnio:
O: Hemograma: S/P
Insomnio de Mantenimiento de 6 meses de evolución
EF: S/P
E:Se pide análisis de orina completo y sedimento, ecografia prostatica para evaluar posible Hiperplasia Prostatica Benigna. PSA
P: Se explica higiene del sueño dando medidas no farmacológicas y consejos.
Paciente masculino de 61 años de edad que se presenta a la consulta por control periódico de salud. El paciente ya había manifestado en consultas anteriores el hecho de tener insomnio, refiriendo despertarse a las 3 de la mañana aproximadamente a orinar y con imposibilidad posterior de conciliar el sueño hasta aproximadamente las 6 de la mañana. Esta situación se venia repitiendo hace aproximadamente 6 meses e interfería con su vida normal ya que presentaba somnolencia diurna y dificultad para realizar sus actividades cotidianas. La doctora le plantea todas las medidas relacionadas con la higiene del sueño como mejorar la oscuridad de la pieza, reducir ruidos molestos, acostarse en la cama solo para conciliar el sueño y no estar largas horas antes, realizar actividad física en horarios no tan nocturnos,consumir infusiones de boldo o valeriana y hace mención de fármacos como la BZP para tto del insomnio a las cuales el paciente se niega rotundamente,
En relación al tratamiento no farmacológico del insomnio:
- ¿Que eficacia tienen estos tratamientos no farmacológicos en la disminución del insomnio? ¿ Que otras medidas resultaron eficaces?
- Las medidas ofrecidas por la doctora parecen ser tendientes a conciliar el sueño, ¿ Que medidas tanto farmacológicas o no farmacológicas podrían utilizarse para el tratamiento especifico del insomnio de mantenimiento?
Paciente con traumatismo de rodilla
S: Paciente femenina de 68 años que asiste por haber sufrido una caida de su propia altura en la calle generando un traumatismo en ambas manos y rodilla derecha. Tiene antededente de DBT tratada con metformina y no prwsenta otro problema de salud.
O: Examen fisico normal, auscultacion cardiaca y pulmora s/p, T/A 105-70. Ultimo control de glucemia de 3 meses atras de 148mg/dl.
E: Traumatismo de ambas muñecas y rodilla derecha.
P: Se le solicita interconsulta con traumatologia y se le indica diclofenac + betametasona (blokium cort) por 7 dias y cada 12 horas.
Buenas gente, les comento, esta paciente asistio a consultorio con la hija y ayudada con un baston, al interrogatorio del porque venia ella respinde que una semana atras se cayo en la calle cuando iba a comprar y se lastimo las muñecas y la rodilla derecha, cuenta que el baston lo empezo a usar luego de la caida ya que le duele al caminar pero que en realidad no lo necesita. Comenta que no fue a la guardia porque no lo creyo necesario, el medico le realizo el examen fisico general dando este normal solo detecto los puntos dolorosos por la caida. Por historia clinica corrobora que es diabetica pero que viene bien controlada y tratada con metformina. Le explica que el considera que no necesita realiarse radiografias pero le solicita la interconsulta con el traumatolo para que el tome la decision final, le indica medicacion para el dolor (blokiun cort) por 7 dias 1 comprimido cada 12 horas.
Mis preguntas son: Teniendo en cuenta la edad y la posibilidad que la paciente tenga osteosporosis no tendria que haberle solicitado las radiografias? Y siendo diabetica darle corticoide junto al AINES es la decision mas acorde ya que es hiperglucemiante?
O: Examen fisico normal, auscultacion cardiaca y pulmora s/p, T/A 105-70. Ultimo control de glucemia de 3 meses atras de 148mg/dl.
E: Traumatismo de ambas muñecas y rodilla derecha.
P: Se le solicita interconsulta con traumatologia y se le indica diclofenac + betametasona (blokium cort) por 7 dias y cada 12 horas.
Buenas gente, les comento, esta paciente asistio a consultorio con la hija y ayudada con un baston, al interrogatorio del porque venia ella respinde que una semana atras se cayo en la calle cuando iba a comprar y se lastimo las muñecas y la rodilla derecha, cuenta que el baston lo empezo a usar luego de la caida ya que le duele al caminar pero que en realidad no lo necesita. Comenta que no fue a la guardia porque no lo creyo necesario, el medico le realizo el examen fisico general dando este normal solo detecto los puntos dolorosos por la caida. Por historia clinica corrobora que es diabetica pero que viene bien controlada y tratada con metformina. Le explica que el considera que no necesita realiarse radiografias pero le solicita la interconsulta con el traumatolo para que el tome la decision final, le indica medicacion para el dolor (blokiun cort) por 7 dias 1 comprimido cada 12 horas.
Mis preguntas son: Teniendo en cuenta la edad y la posibilidad que la paciente tenga osteosporosis no tendria que haberle solicitado las radiografias? Y siendo diabetica darle corticoide junto al AINES es la decision mas acorde ya que es hiperglucemiante?
Hipertension
El caso que que voy a relatar es un paciente que vi con la Dra. Sigal.
Era un hombre de 50 años que estaba muy estresado y hacia poco era hipertenso. Habia fallecido un amigo dias previos y estando en su trabajo sintio que le habia subido mucho la presion y cuando se tomo tenia 200 de sistolica. La Dra le indica un cambio en la medicacion y se la toma. En ese momento tenia 150 de sistolica. Conversan de lo que a el le estresa y el le cuenta que en su trabajo hay un tensiometro. La dra le aconseja que no se tome la presion a cada rato, que se olvide ese aparato, y le comenta que no necesariamente todos los pacientes tiene que estar en 120 de sistolica siempre, que uno se plantea distintos objetivos con los pacientes. La consulta termina y se despiden.
Yo me pregunto:-Cual es el objetivo de TA que seria beneficioso para este paciente?
Era un hombre de 50 años que estaba muy estresado y hacia poco era hipertenso. Habia fallecido un amigo dias previos y estando en su trabajo sintio que le habia subido mucho la presion y cuando se tomo tenia 200 de sistolica. La Dra le indica un cambio en la medicacion y se la toma. En ese momento tenia 150 de sistolica. Conversan de lo que a el le estresa y el le cuenta que en su trabajo hay un tensiometro. La dra le aconseja que no se tome la presion a cada rato, que se olvide ese aparato, y le comenta que no necesariamente todos los pacientes tiene que estar en 120 de sistolica siempre, que uno se plantea distintos objetivos con los pacientes. La consulta termina y se despiden.
Yo me pregunto:-Cual es el objetivo de TA que seria beneficioso para este paciente?
Decisiones Compartidas
El dia lunes en un consultorio periferico de Flores asistio una paciente que consulto al medico de familia para bajar de peso. La paciente venia de hacer ejercicio fisico hasta que comenzo a tener problemas con su rodilla. ahi comenta que dejo pilates y pileta. Ella esta interesada en una derivacion al nutricionista. Cuando el Dr le indica uno, le dice que ya fue a ese y que habia engordado con ese nutricionista. Entonces el Dr le da una derivacion a otro especialista en nutricion. Despues le pide recetas de un bifisfanato y le pregunta si sigue con esa medicacion. El dr le carga la medicacion.
Antes de irse la paciente le pide al Dr una receta de amoxidal pñara cuando se enferme. El se la carga en sistema.
Cuando la paciente se va el Dr me comenta: -Le di la orden de amoxicilina para no discutir pero lo correcto seria que cuando se enferme consulte y se lo indique...
En base a esto pense, fue correcto que el dr se lo indicara? No hubiera sido pertiniente aplicar aca el modelo de decisiones compartidas?
Antes de irse la paciente le pide al Dr una receta de amoxidal pñara cuando se enferme. El se la carga en sistema.
Cuando la paciente se va el Dr me comenta: -Le di la orden de amoxicilina para no discutir pero lo correcto seria que cuando se enferme consulte y se lo indique...
En base a esto pense, fue correcto que el dr se lo indicara? No hubiera sido pertiniente aplicar aca el modelo de decisiones compartidas?
martes, 15 de marzo de 2016
Psicofarmacos
Chicos subo mi duda de esta tarde
S: Paciente femenina de 69 años. Viene a control de salud, desde el 2012 no se realizaba uno. Antecedente de hipotiroidismo (medicada con levotiroxina) y depresión (medicada con clonazepam y venlafaxina). No consulta al psiquiatra desde hace mas de 1 año. Posee reemplazo de ambas caderas y antecedentes de varias fracturas.
Le pide a la doctora que le renueve la medicación.
E: Control de salud
P: Realizar análisis de sangre que incluya TSH para controlar dosis de levotiroxina. Renovar los fármacos que se encontraba tomando, incluidos los de la depresión con la promesa que de iba a volver a consultar con el psiquiatra.
La paciente que comente antes consulta por control de salud pero a mi parecer lo que a ella le interesaba era renovar la medicación que estaba tomando. La principal duda que tuvo la doctora es donde conseguía las recetas (para clonazepam y venlafaxina) durante este período de tiempo a lo que la paciente respondió diciendo que las pastillas se las vendía el farmacéutico (supuestamente sin receta).
Mis dudas al respecto son:
- ¿Hay alguna posibilidad de que se puedan vender este tipo de fármacos sin receta médica en una farmacia?
- ¿Los Médicos de familia pueden receta cualquier tipo de psicofarmacos?
Ergometria
S: Paciente masculino de 40 a;os, no refiere ningún malestar y se considera saludable. Cuenta en la consulta que subió de peso en los últimos meses y que desea empezar natación por lo que quiere un apto físico para el gimnasio. Antecedentes de padre con DBT tipo II
O: TA 110/70, Peso 88Kg, Altura 1,77m
E: Sobrepeso
P: Se le indica ergometria de control y laboratorio (Hemograma, hepatograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma)
Muchahos! El paciente que les cuento consultaba solo por el apto fisico porque era totalmente saludable. El dr. le indico hacerse una ergometria de control para el apto fisico y me comento que tambien podria pedircele solamente un ECG.
Mis dudas son las siguientes:
Vale la pena someter a un paciente de estas caracteristicas a una ergometria?
Esta indicada la ergometria como estudio de control en el paciente asintomatico?
Que estudio seria mas recomendado para un apto fisico en esta clase de paciente, la ergometria o un ECG?
O: TA 110/70, Peso 88Kg, Altura 1,77m
E: Sobrepeso
P: Se le indica ergometria de control y laboratorio (Hemograma, hepatograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma)
Muchahos! El paciente que les cuento consultaba solo por el apto fisico porque era totalmente saludable. El dr. le indico hacerse una ergometria de control para el apto fisico y me comento que tambien podria pedircele solamente un ECG.
Mis dudas son las siguientes:
Vale la pena someter a un paciente de estas caracteristicas a una ergometria?
Esta indicada la ergometria como estudio de control en el paciente asintomatico?
Que estudio seria mas recomendado para un apto fisico en esta clase de paciente, la ergometria o un ECG?
Estatinas
S: Paciente masculino de aproximadamente 50 a;os, con antecedentes de revascularizacion coronaria con colocación de 2 stends y falla renal moderada. Entre su medicación habitual toma estatinas por sus antecedentes cardiovasculares (atorvastatina 20mg) y refiere hinchazón infrapatelar de 6 meses de evolución que le causa muchas molestias en su vida diaria. Ademas, cuenta que leyendo el prospecto de la estatina que toma constato que como efecto adverso puede causar edema de miembros inferiores. Pregunta si puede suspender la medicación.
O: Entumecimiento infrapatelar sin edema ni dolor a la palpación.
E: Edema por retención hidrica debido a falla renal.
P: Reducir dosis de estatinas a 10mg interdiario.
Buenas chicos! Este paciente fue a consultar al dr. D'Ippolito cuando hice mi rotación el martes de la semana pasada. Una de sus preocupaciones era si podía dejar de tomar la atorvastatina ya que creía que contribuía a la hinchazón de sus tobillos. Ademas refería haber hablado con su nefrologo sobre el tema,quien le había dicho que indicar diuréticos para disminuir el edema con su condición renal no era recomendable y que tenia que sobrellevar las molestias causadas por la hinchazón.
Me surgieron las siguientes dudas:
Reducir la dosis de las estatinas y prolongar el intervalo interdosis, conlleva a un menor beneficio y menor reducción del riesgo cardiovascular?
Fue correcto el manejo de este paciente considerando sus antecedentes cardiovasculares?
O: Entumecimiento infrapatelar sin edema ni dolor a la palpación.
E: Edema por retención hidrica debido a falla renal.
P: Reducir dosis de estatinas a 10mg interdiario.
Buenas chicos! Este paciente fue a consultar al dr. D'Ippolito cuando hice mi rotación el martes de la semana pasada. Una de sus preocupaciones era si podía dejar de tomar la atorvastatina ya que creía que contribuía a la hinchazón de sus tobillos. Ademas refería haber hablado con su nefrologo sobre el tema,quien le había dicho que indicar diuréticos para disminuir el edema con su condición renal no era recomendable y que tenia que sobrellevar las molestias causadas por la hinchazón.
Me surgieron las siguientes dudas:
Reducir la dosis de las estatinas y prolongar el intervalo interdosis, conlleva a un menor beneficio y menor reducción del riesgo cardiovascular?
Fue correcto el manejo de este paciente considerando sus antecedentes cardiovasculares?
Esterilidad en Talasemia
Chicos, les dejo mi duda de la semana pasada (tarde pero seguro). Como no vi muchos pacientes, ya que habían faltado mas de la mitad, no me surgieron muchas dudas y las que surgieron al disponer de tiempo las resolvimos con la doctora.
La duda que presento no tiene que ver con medicina familiar pero me gustaría resolverla.
S: Paciente femenina de 35 años de edad. Consulta por control ya que hacia dos años que no venia al consultorio. Al indagar sobre deseo de maternidad ella le refiere que su pareja es estéril debido a que tiene talasemia.
O: TA 120/80
E: Control de salud
P: Realizar laboratorio y consejería sobre la posibilidad de consultar con otros médicos
Debido a que la paciente se encontraba en edad fértil, la doctora le pregunta sobre su deseo de maternidad. La paciente responde contando que el marido es quien tiene el problema ya que sus espermatozoides no andan bien, según un estudio que le hicieron, y le atribuyó este problema a la talasemia. Además, otra de sus preocupaciones es que, en el caso de poder tener un hijo, el mismo pudiese tener la enfermedad del padre (como había afirmado un médico al que consultó). Al marido le transfundían sangre cada 3 semanas y no quería que su hijo sufriera el mismo problema.
Durante el relato me surgieron dos dudas:
- ¿ Por que la talasemia produce infertilidad?
- ¿Cuál es la probabilidad de que el hijo tenga talasemia igual que el padre (si éste no fuera infertil)?
lunes, 14 de marzo de 2016
Estatinas
S: Paciente masculino de 65 años de edad, con antecedentes de DBT tipo 2, dislipemia, HTA, tratado para cada una de ellas con amlodipina, estatinas y metformina. Consulta para saber si continua con las estatinas, ya que presento una CPK elevada, asintomatica (sin dolores musculares).
O: Laboratorio: CPK: 750.
Colesterol: 235.
E: Sospecha de Rabdomiolisis.
P: Cambio de estatinas.
El siguiente, es un paciente que falto a la consulta, pero que la doctora estaba muy entusiasmada por que vea, y la verdad,me pareció un caso muy interesante de analizar. El paciente se encontraba tomando simvastatina, prescrito en una anterior consulta. A continuacion se le pidieron varios laboratorios para control, y evaluación del efecto de la estatina. Se observo que los valores de CPK empezaron a subir, teniendo como pico máximo aproximadamente 1000. Teniendo en cuenta que el paciente es diabetico, sumado al incremento de la CPK, el desarrollo de una insuficiencia renal es inminente. La pregunta planteada junto con la doctora fue la siguiente:
a) ¿Es aconsejable seguir con el tratamiento de estatinas?
b) Teniendo en cuenta que la rabdomiolisis es un efecto adverso de las estatinas, cual de las estatinas, producira menor incremento de la CPK?
c) Este paciente, ¿Tendría mejor evolución si se rota con fibratos, que continuando con alguna otra estatina?
O: Laboratorio: CPK: 750.
Colesterol: 235.
E: Sospecha de Rabdomiolisis.
P: Cambio de estatinas.
El siguiente, es un paciente que falto a la consulta, pero que la doctora estaba muy entusiasmada por que vea, y la verdad,me pareció un caso muy interesante de analizar. El paciente se encontraba tomando simvastatina, prescrito en una anterior consulta. A continuacion se le pidieron varios laboratorios para control, y evaluación del efecto de la estatina. Se observo que los valores de CPK empezaron a subir, teniendo como pico máximo aproximadamente 1000. Teniendo en cuenta que el paciente es diabetico, sumado al incremento de la CPK, el desarrollo de una insuficiencia renal es inminente. La pregunta planteada junto con la doctora fue la siguiente:
a) ¿Es aconsejable seguir con el tratamiento de estatinas?
b) Teniendo en cuenta que la rabdomiolisis es un efecto adverso de las estatinas, cual de las estatinas, producira menor incremento de la CPK?
c) Este paciente, ¿Tendría mejor evolución si se rota con fibratos, que continuando con alguna otra estatina?
domingo, 13 de marzo de 2016
Pulso en miembro superior
S: Paciente femenina de 21 años que concurre a la consulta por primera vez para control de salud y apto físico para realizar deporte. No tiene antecedentes familiares o personales de relevancia.
O: Talla: 1,65 mts.
Peso: 72 kg.
Auscultación cardíaca: normal.
Auscultación pulmonar: normal.
Pulso: no se logra palpar el pulso en el brazo izquierdo.
TA: 120/80 en brazo derecho y 110/75 en brazo izquierdo.
E: Sospecha de coartación aórtica.
P: Se pide ecocardiograma junto con electrocardiograma.
En este caso la paciente concurría por primera vez al médico de familia para un examen físico de rutina y pedir el apto médico para jugar al hockey. Durante la entrevista la paciente aseguró no tener antecedentes familiares o personales de relevancia de ningún tipo de patología.
Lo curioso fue que durante el examen físico, cuando el doctor le tomó el pulso, no pudo palpar la arteria radial del brazo izquierdo, lo intentó varias veces sin éxito. Tras este descubrimiento busco el pulso en miembros inferiores e ingle donde pudo palparlo y era normal. Luego procedió a tomarle la presión en ambos brazos y vimos que la paciente tenía una presión diferente en cada brazo (los valores están en la evolución por SOEP), por lo que ante la duda, el doctor no le concedió el apto médico y le indicó que se realizara un electrocardiograma (que de cualquier forma tenía que pedirlo porque la paciente lo necesitaba para el apto físico) y un ecocardiograma.
Cuando la paciente se retiró, le pregunté el por qué del ecocardiograma a lo que me respondió que lo indicó por si las dudas, dado que podía tratarse de una coartación aortica.
De esta forma me pregunté: ¿Qué patologías podrían causar la ausencia de pulso palpable en uno de los miembros superiores? ¿El ecocardiograma ayudaría si se tratara de una estenosis de la arteria humeral o radial?.
O: Talla: 1,65 mts.
Peso: 72 kg.
Auscultación cardíaca: normal.
Auscultación pulmonar: normal.
Pulso: no se logra palpar el pulso en el brazo izquierdo.
TA: 120/80 en brazo derecho y 110/75 en brazo izquierdo.
E: Sospecha de coartación aórtica.
P: Se pide ecocardiograma junto con electrocardiograma.
En este caso la paciente concurría por primera vez al médico de familia para un examen físico de rutina y pedir el apto médico para jugar al hockey. Durante la entrevista la paciente aseguró no tener antecedentes familiares o personales de relevancia de ningún tipo de patología.
Lo curioso fue que durante el examen físico, cuando el doctor le tomó el pulso, no pudo palpar la arteria radial del brazo izquierdo, lo intentó varias veces sin éxito. Tras este descubrimiento busco el pulso en miembros inferiores e ingle donde pudo palparlo y era normal. Luego procedió a tomarle la presión en ambos brazos y vimos que la paciente tenía una presión diferente en cada brazo (los valores están en la evolución por SOEP), por lo que ante la duda, el doctor no le concedió el apto médico y le indicó que se realizara un electrocardiograma (que de cualquier forma tenía que pedirlo porque la paciente lo necesitaba para el apto físico) y un ecocardiograma.
Cuando la paciente se retiró, le pregunté el por qué del ecocardiograma a lo que me respondió que lo indicó por si las dudas, dado que podía tratarse de una coartación aortica.
De esta forma me pregunté: ¿Qué patologías podrían causar la ausencia de pulso palpable en uno de los miembros superiores? ¿El ecocardiograma ayudaría si se tratara de una estenosis de la arteria humeral o radial?.
jueves, 10 de marzo de 2016
Cáncer de Colon
S: Paciente de 53 años de edad, con antecedentes de alcoholismo, drogadiccion, tabaquista (1 atado/dia), hernia de disco tratada con 2 bloqueos, que consulta para saber si debe seguir con el tratamiento de ibuprofeno y omeprazol, por lumbalgia.
O: EF s/p , TA 136/80
A: Lumbalgia, consecuente al tabaquismo y las hernias discales.
P: Continuo tratamiento con ibuprofeno y omeprazol, siempre y cuando no presente sintomatologia.
Se recomendó por su edad realizar estudios, para detectar cancer de colon. Sangre oculta en materia fecal y videocolonoscopia.
En mi rotación en consultorio con el Dr. Peper, atendimos un paciente masculino de 53 años de edad con los antecedentes ya mencionados, que como ya dije, consultaba para saber si continuaba con su medicacion. siguiente a esto el doctor le recomendó la realización de estudios complementarios, para la detección de cáncer de colon. A partir de esto, le informo acerca de los dos métodos antes mencionados, a lo que en un principio vino mi pregunta: ¿Seria efectiva la realización de la búsqueda de sangre oculta en materia fecal en este paciente con consumo de ibuprofeno crónico? Luego de charlar con el grupo de UDA, y de debatir con Fernando, llegamos a plantear la siguiente pregunta: Si en un paciente, con consumo crónico de AINES, con Sangre oculta en materia fecal positiva, por rastreo de cáncer de cólon, ¿Estaría indicada endoscopia alta y fibrocolonoscopia?
O: EF s/p , TA 136/80
A: Lumbalgia, consecuente al tabaquismo y las hernias discales.
P: Continuo tratamiento con ibuprofeno y omeprazol, siempre y cuando no presente sintomatologia.
Se recomendó por su edad realizar estudios, para detectar cancer de colon. Sangre oculta en materia fecal y videocolonoscopia.
En mi rotación en consultorio con el Dr. Peper, atendimos un paciente masculino de 53 años de edad con los antecedentes ya mencionados, que como ya dije, consultaba para saber si continuaba con su medicacion. siguiente a esto el doctor le recomendó la realización de estudios complementarios, para la detección de cáncer de colon. A partir de esto, le informo acerca de los dos métodos antes mencionados, a lo que en un principio vino mi pregunta: ¿Seria efectiva la realización de la búsqueda de sangre oculta en materia fecal en este paciente con consumo de ibuprofeno crónico? Luego de charlar con el grupo de UDA, y de debatir con Fernando, llegamos a plantear la siguiente pregunta: Si en un paciente, con consumo crónico de AINES, con Sangre oculta en materia fecal positiva, por rastreo de cáncer de cólon, ¿Estaría indicada endoscopia alta y fibrocolonoscopia?
miércoles, 9 de marzo de 2016
Rearreglo de Dosis de Hormona Tiroidea
S: Paciente de 69 años, hipotiroidea medicada, que viene a la consulta por control
periódico de salud y trae consigo análisis de laboratorio que fueron
solicitados por la Dra.A la consulta llega asintomática y sin referir inconveniente alguno.
O: HTA: tratada con enalapril y controlada correctamente
Se revisa el resultado de la DMO donde se corrobora un T score de 1.9 compatible con Osteopenia.
Peso: 54.7 kg
Talla: 1.57
Tabaquista activa
Laboratorio TSH: 7.45
E: Osteopenia
Hipotiroidismo no controlado con medicacion habitual
P: Rearreglo de la dosis de hormona tiroideaSe deja pauta dietaria relacionada con alimentos ricos en calcio
Se revisa el resultado de la DMO donde se corrobora un T score de 1.9 compatible con Osteopenia.
Peso: 54.7 kg
Talla: 1.57
Tabaquista activa
Laboratorio TSH: 7.45
E: Osteopenia
Hipotiroidismo no controlado con medicacion habitual
P: Rearreglo de la dosis de hormona tiroideaSe deja pauta dietaria relacionada con alimentos ricos en calcio
Este caso en particular, la paciente se presento al consultorio de medicina familiar de forma asintomatica y solamente vino a traer los resultados de unos estudios que la doctora le habia pedido en consultas anteriores. Entre los estudios solicitados se encontraba una TSH y una DMO. Al revisar junto con la doctora los valores de TSH , encontramos que esta no se encontraba en rango ya que estaba en 7.45, valor que resulta indicio de que la dosis de levotiroxina que esta consumiendo no esta en el rango acorde ya que la TSH se encuentra muy elevada. Para ello, la Dra decide informarle a la paciente que pase de tomar 75 mg 3 veces por semana a que continue con esos 75 mg pero que en los dias en los que no consumia nada agregue 100 mg de levotiroxina.
Al retirarse la paciente y ante mi pregunta en relacion a ¿Cuales son los parametros para regular la dosis de hormona tiroidea? la doctora me menciona que se suele hacer a modo de prueba y error e ir probando hasta colocar la TSH en rango.
De esta forma ambos nos preguntamos:
Al retirarse la paciente y ante mi pregunta en relacion a ¿Cuales son los parametros para regular la dosis de hormona tiroidea? la doctora me menciona que se suele hacer a modo de prueba y error e ir probando hasta colocar la TSH en rango.
De esta forma ambos nos preguntamos:
- ¿Existe algun metodo o calculo que permita calcular la dosis de levotiroxina oral para regular la TSH y mantenerla en rango?
- ¿En base a que variables ademas de la TSH debemos ajustar la dosis de hormona tiroidea?
Osteoporosis
A traves de la consulta de esta paciente seleccionamos con Julieta el tema para el trabajo.
Es una pacoiente que vi en el consultorio de la Dra Sigal.
tenia 60 años, y realizaba actividad fisica. Le habian diagnosticado osteoporosis a los 55 años y le habian dado un bifosfanato, el cual la paciente empezo a tomar. La dra le comenta que los bifosfanatos no era conveniente darlo mas de cinco años y que lo ideal era que se indiquen cuando realmente habia riesgo de caidas.(por ej mas de 70, 75 años).
Entonces la paciente le pregunto que habia en relaciona esto, y la dra le dijo que ella ya lo habia tomado pero que era muy bueno que siguiera con la actividad fisica, y tuna alimentacion variada que incluya calcio.
La explicacion de la Dra, en relacion a este tema me llevo a pensar en la medicalizacion y osteoporosis. y me pregunte: Realmente saben la mayoria d elos medicos que los bifosfanatos tiene una vida util de 5 años? es importante saber que la causa de las fracturas por osteoporosis son por caidas y no por la enfermedad en si?
Es una pacoiente que vi en el consultorio de la Dra Sigal.
tenia 60 años, y realizaba actividad fisica. Le habian diagnosticado osteoporosis a los 55 años y le habian dado un bifosfanato, el cual la paciente empezo a tomar. La dra le comenta que los bifosfanatos no era conveniente darlo mas de cinco años y que lo ideal era que se indiquen cuando realmente habia riesgo de caidas.(por ej mas de 70, 75 años).
Entonces la paciente le pregunto que habia en relaciona esto, y la dra le dijo que ella ya lo habia tomado pero que era muy bueno que siguiera con la actividad fisica, y tuna alimentacion variada que incluya calcio.
La explicacion de la Dra, en relacion a este tema me llevo a pensar en la medicalizacion y osteoporosis. y me pregunte: Realmente saben la mayoria d elos medicos que los bifosfanatos tiene una vida util de 5 años? es importante saber que la causa de las fracturas por osteoporosis son por caidas y no por la enfermedad en si?
Hipotiroidismo
Hola a Todos!! Estuve en el consultorio con la Dra Sigal y vino a la consulta una paciente de 36 años, que dos dias atras le habia dado positivo su test de embarazo. El dia anterior habia concurrido a guardia para realizarse el test subunidad beta, el cual dio positivo tambien. La paciente se mostraba ansiosa, ya que tenia una pareja reciente, y no convivian aun. Tambien hizo referencia que habia perdido un embarazo hacia 12 años y le daba temor perder este, comenta que en esa epoca se le diagnostico hipotiroidismo. La Dra conversa con ella sobre estas inquietudes y le va haciendo sugerencias. En un momento le comenta que tiene que subir un poco su dosis de levotiroxina durante el embarazo. No relaiza examen fisico, y le da la derivacion a un obstetra diciendole que queda a su disposicion para pedir turno con ella o escribirle o lo que necesite.
Realmente me llamo la atencion que la paciente sea hipotiroidea. Era una paciente muy flaca con lo cual noe ra el prototipo de paciente que estudiamos en los libros como hiopotiroidea (Exceso de peso, fascie abotagada, etc). Entonces me hice dos preguntas: Seria hipotiroidismo subclinico? Que relacion tiene el hipotiroidismo y la perdida de su embarazo?
Realmente me llamo la atencion que la paciente sea hipotiroidea. Era una paciente muy flaca con lo cual noe ra el prototipo de paciente que estudiamos en los libros como hiopotiroidea (Exceso de peso, fascie abotagada, etc). Entonces me hice dos preguntas: Seria hipotiroidismo subclinico? Que relacion tiene el hipotiroidismo y la perdida de su embarazo?
lunes, 7 de marzo de 2016
Nódulo tiroideo
S: Mujer de 41 años, sin antecedentes de relevancia, consulta por dolor de garganta y molestia al tragar de varios meses de evolución. El comienzo de los síntomas coincide con el hallazgo ecográfico de dos nódulos tiroideos.
O: Examen físico normal.
E: Nódulos tiroideos.
P: Se le explica a la paciente que por el tamaño de los nódulos (6 y 7 mm) más el examen físico normal es muy improbable que los síntomas se deban a los nódulos, el médico les resta importancia. Se decide adelantar la fecha del control ecográfico y si el resultado es normal olvidarse de la existencia de los mismos.
Hola a todos, el caso arriba mencionado es una paciente de 41 años totalmente sana y asintomática. la primer consulta que ella realiza con el medico que yo roté fue hace un año. Es esa ocasión ella le cuenta muy angustiada que su hermano tubo un episodio cardiovascular a temprana edad y por ese motivo necesitaba realizarse un chequeo de toda la parte del corazón y sistema circulatorio. El doctor le indica varios estudios y entre ellos un eco doppler de los vasos del cuello. En ese eco doppler se evidencias pequeños nódulos tiroideos por lo que la paciente fue derivada al endocrinólogo. Ese nuevo médico le indica una nueva eco pero esta vez de la glándula tiroidea, donde se encuentran dos nódulos (uno de 6mm y otro de 7mm). El endocrinólogo desestima la importancia de ese hallazgo pero indica control en un año (Septiembre 2016).
La paciente consulta el día de la fecha por dolor y molestia al tragar de varios meses de evolución, se le realizó el examen físico correspondiente, sin hallazgo alguno. El doctor lo interpreta como un claro caso de "enfermedad mental". El problema no eran los nódulos tiroideos sino que la paciente sabías que los tenía.
Mi duda/pregunta con respecto a este caso es:
¿Sabiendo el poco riesgo que conlleva tener dos nódulos tiroideos, de 6 y 7 mm, porqué el especialista indica control en un año, sin importar lo que le implicaría al paciente?
O: Examen físico normal.
E: Nódulos tiroideos.
P: Se le explica a la paciente que por el tamaño de los nódulos (6 y 7 mm) más el examen físico normal es muy improbable que los síntomas se deban a los nódulos, el médico les resta importancia. Se decide adelantar la fecha del control ecográfico y si el resultado es normal olvidarse de la existencia de los mismos.
Hola a todos, el caso arriba mencionado es una paciente de 41 años totalmente sana y asintomática. la primer consulta que ella realiza con el medico que yo roté fue hace un año. Es esa ocasión ella le cuenta muy angustiada que su hermano tubo un episodio cardiovascular a temprana edad y por ese motivo necesitaba realizarse un chequeo de toda la parte del corazón y sistema circulatorio. El doctor le indica varios estudios y entre ellos un eco doppler de los vasos del cuello. En ese eco doppler se evidencias pequeños nódulos tiroideos por lo que la paciente fue derivada al endocrinólogo. Ese nuevo médico le indica una nueva eco pero esta vez de la glándula tiroidea, donde se encuentran dos nódulos (uno de 6mm y otro de 7mm). El endocrinólogo desestima la importancia de ese hallazgo pero indica control en un año (Septiembre 2016).
La paciente consulta el día de la fecha por dolor y molestia al tragar de varios meses de evolución, se le realizó el examen físico correspondiente, sin hallazgo alguno. El doctor lo interpreta como un claro caso de "enfermedad mental". El problema no eran los nódulos tiroideos sino que la paciente sabías que los tenía.
Mi duda/pregunta con respecto a este caso es:
¿Sabiendo el poco riesgo que conlleva tener dos nódulos tiroideos, de 6 y 7 mm, porqué el especialista indica control en un año, sin importar lo que le implicaría al paciente?
domingo, 6 de marzo de 2016
Seriada esofágica
S: paciente femenina de 56 años que consulta de rutina, trae resultados de una ecografía de tiroides.
O: examen físico normal excepto por una molestia a nivel de la garganta. Laboratorio normal.
E: sospecha de acalasia.
P: se indicó seriada esofágica.
Buenos días. El Viernes a la tarde me tocó rotar por medicina familiar en el hospital central. Durante la rotación pude ver varios pacientes, el motivo de consulta de todos fue rutinario, la mayoría de ellos para renovar la medicación y presentando alguna molestia mínima.
La paciente que llamó mi atención fue una señora de 56 años que consultaba de rutina y traía los resultados de una ecografía de tiroides que el médico le había pedido la consulta anterior dado que la mujer presentaba una molestia en la garganta al deglutir y al mover el cuello en ciertas posiciones.
Como antecedentes de relevancia la paciente sufría de cáncer de mamá y actualmente se encontraba en tratamiento con tamoxifeno. El doctor revisó el estudio, había un par de nódulos de unos pocos milímetros de tamaño (5mm aproximadamente), por lo que les restó importancia; sin embargo, la paciente refería que seguía sintiendo una pequeña molestia en la deglución y aclaró que sentía que al tragar, los alimentos y líquidos se detenían un momento y luego pasaban hasta el estómago. Tras esta descripción el médico le indicó una seriada esofágica sospechando de una posible acalasia.
Mis preguntas son las siguientes: a pesar de no ser un procedimiento invasivo ¿es correcto indicar este estudio en un paciente con síntomas mínimos?. ¿Qué puede llevar a sospechar de una acalasia en una paciente con estas características?.
O: examen físico normal excepto por una molestia a nivel de la garganta. Laboratorio normal.
E: sospecha de acalasia.
P: se indicó seriada esofágica.
Buenos días. El Viernes a la tarde me tocó rotar por medicina familiar en el hospital central. Durante la rotación pude ver varios pacientes, el motivo de consulta de todos fue rutinario, la mayoría de ellos para renovar la medicación y presentando alguna molestia mínima.
La paciente que llamó mi atención fue una señora de 56 años que consultaba de rutina y traía los resultados de una ecografía de tiroides que el médico le había pedido la consulta anterior dado que la mujer presentaba una molestia en la garganta al deglutir y al mover el cuello en ciertas posiciones.
Como antecedentes de relevancia la paciente sufría de cáncer de mamá y actualmente se encontraba en tratamiento con tamoxifeno. El doctor revisó el estudio, había un par de nódulos de unos pocos milímetros de tamaño (5mm aproximadamente), por lo que les restó importancia; sin embargo, la paciente refería que seguía sintiendo una pequeña molestia en la deglución y aclaró que sentía que al tragar, los alimentos y líquidos se detenían un momento y luego pasaban hasta el estómago. Tras esta descripción el médico le indicó una seriada esofágica sospechando de una posible acalasia.
Mis preguntas son las siguientes: a pesar de no ser un procedimiento invasivo ¿es correcto indicar este estudio en un paciente con síntomas mínimos?. ¿Qué puede llevar a sospechar de una acalasia en una paciente con estas características?.
jueves, 3 de marzo de 2016
Paciente con insuficiencia suprarenal
S: Paciente femenino de 81 años que consulta por haber sido diagnosticada con insuficiencia suprarenal y en tratamiento con hidrocortisona que le eleva la TA.
O: Examen físico normal. TA 160/95, FC 98 x'. Tiene laboratorio con dosaje de cortisol plasmatico matutina con valor bajo del rango normal.
E: Se diagnostico insuficiencia suprarenal.
P: Se le ajusto la medicacion antihipertensiva con pautas de alarma y chequeo diario de la misma.
Buenas, les cuento que el martes me toco rotar en San Justo, vimos varios paciente pero este me llamo mas la atencion. Era una paciente de 81 años de edad oriunda de Italia, hipertensa tratada con enalapril 5mg cada 12 horas, osteosporis diagnosticada 15 años atras en tratamiento con antecedente de fx de cadera por caida en el 2013. Por indicacion del reumatologo por tener valor de vitamina d bajo 21 ng/ml (desable mayor a 30 ng/ml), concurrio a interconsulta con endocrinologia el cual le pidio dosaje de cortisol plasmatico matutino (la paciente no sabe el porque le solicitaron ese estudio), el resultado del mismo fue 1.9 ug/dl ( normal de 5.0 a 25.0) con el cual el endocrinologo le diagnostico insuficiencia suprarenal y le indico tratamiento con hidrocortisona 15mg por dia indicandole que ante situacion de stress duplique la dosis. La paciente concurrio a la consulta manifestando que desde que inicio el tratakiento se siente nerviosa con el sueño alterado y que su presion que hace años la mantiene en valores normales la tiene alta. La doctora le explica que es debido al efecto del corticoide y que ella no puede interferir en el campo del endocrinologo, pero si controlar el resto de las areas, le ajusto el enalapril a 10mg a la mañana dejandole los mismos 5mg que venia tomando a la noche y le solicito que haga un control 2 veces por dia de la TA y que vuelva a la semana para ver los resultados.
Mis preguntas son:
1) Por que diagnostico el endocrinologo insuficiencia suprarenal solo con el hallazgo del cortisol matutino bajo?
2) Sabiendo que la paciente es hipertensa y conociendo los efectos del corticoide en esas dosis, no le deberia haber indicado el endocrinolo interconsilta con su medico de cabecera o cardiologo para controlar eso?
O: Examen físico normal. TA 160/95, FC 98 x'. Tiene laboratorio con dosaje de cortisol plasmatico matutina con valor bajo del rango normal.
E: Se diagnostico insuficiencia suprarenal.
P: Se le ajusto la medicacion antihipertensiva con pautas de alarma y chequeo diario de la misma.
Buenas, les cuento que el martes me toco rotar en San Justo, vimos varios paciente pero este me llamo mas la atencion. Era una paciente de 81 años de edad oriunda de Italia, hipertensa tratada con enalapril 5mg cada 12 horas, osteosporis diagnosticada 15 años atras en tratamiento con antecedente de fx de cadera por caida en el 2013. Por indicacion del reumatologo por tener valor de vitamina d bajo 21 ng/ml (desable mayor a 30 ng/ml), concurrio a interconsulta con endocrinologia el cual le pidio dosaje de cortisol plasmatico matutino (la paciente no sabe el porque le solicitaron ese estudio), el resultado del mismo fue 1.9 ug/dl ( normal de 5.0 a 25.0) con el cual el endocrinologo le diagnostico insuficiencia suprarenal y le indico tratamiento con hidrocortisona 15mg por dia indicandole que ante situacion de stress duplique la dosis. La paciente concurrio a la consulta manifestando que desde que inicio el tratakiento se siente nerviosa con el sueño alterado y que su presion que hace años la mantiene en valores normales la tiene alta. La doctora le explica que es debido al efecto del corticoide y que ella no puede interferir en el campo del endocrinologo, pero si controlar el resto de las areas, le ajusto el enalapril a 10mg a la mañana dejandole los mismos 5mg que venia tomando a la noche y le solicito que haga un control 2 veces por dia de la TA y que vuelva a la semana para ver los resultados.
Mis preguntas son:
1) Por que diagnostico el endocrinologo insuficiencia suprarenal solo con el hallazgo del cortisol matutino bajo?
2) Sabiendo que la paciente es hipertensa y conociendo los efectos del corticoide en esas dosis, no le deberia haber indicado el endocrinolo interconsilta con su medico de cabecera o cardiologo para controlar eso?
martes, 1 de marzo de 2016
Screening de patologia tiroidea
Esta tarde rote por un consultorio de medicina familiar en flores, vimos pacientes variados pero dos llamaron mi atención debido a su similitud en cuanto al motivo de consulta (ambas venían a realizarse un control) y sin embargo la intervención fue distinta:
Paciente 1:
S: Paciente femenina de 57 años que se encuentra asintomática
O: Examen físico sin alteraciones, no se evidencia bocio ni signos de patología tiroidea. Presenta sobrepeso
P: Indicar análisis para un chequeo general pero NO dosar TSH ni T4
Paciente femenina de 57 años que se encuentra asintomática y concurre para realizarse un chequeo general. Manifiesta como una de sus preocupaciones que nunca se había controlado "la tiroides". La doctora le explica que al no tener síntomas no era necesario hacer un análisis al respecto y le indica los análisis correspondientes al chequeo ( hemograma, colesterol, glucemia) y la cita para ver resultados.
Paciente 2:
S: Paciente femenina de 79 años que se encuentra asintomática
O: En el examen físico se observa una de sus pantorrillas enrojecida debido a una tromboflebitis superficial por la que la paciente estaba siendo tratada, no se evidencia bocio ni signos de patología tiroidea. Presenta obesidad
P: Indicar análisis para un chequeo general y dosaje de TSH y T4
Paciente femenina de 79 años que se encuentra asintomática y concurre para realizarse un chequeo general. La paciente se encontraba actualmente en tratamiento de una tromboflebitis superficial que había padecido semanas atrás y en el examen físico la pantorrilla continuaba enrojecida.
La doctora le indica los análisis correspondientes al chequeo ( hemograma, colesterol, glucemia) y dosaje de TSH y T4
Mi pregunta es la siguiente: ¿Por qué siendo amabas pacientes asintomáticas (con respecto a patología tiroidea) a una de ellas se le realiza el screening y a la otra no?
Estudio de anemia
Problema: Anemia crónica
S: Paciente femenina de 70 años que no refiere haber tenido ningún síntoma relacionado al síndrome anémico en toda la evolución de la enfermedad. Cuenta ser descendiente de familia española e italiana.
O: Examen físico normal. Historia clínica con varios laboratorios que datan de 2006 que muestran un hematocrito entre 8 y 9.75 g/dL, con VCM entre 50 y 60.
E: Se sospecha anemia del mediterráneo.
P: Se indica a la paciente interconsulta con hematólogo para estudio de la anemia.
Hola chicos! Rote esta tarde por el consultorio de medicina familiar de Juramento. La mayoría de pacientes fueron personas asintomáticas que acudían por consultas programadas para control. El caso de la señora que presente fue la excepción. Ella se atendía previamente con otra medica de familia pero decidió cambiar de doctor por algunas diferencias. Su sobrino le recomendó consultar con el dr. D'Ippolito por la confianza que tenia por lo que la consulta de hoy era su primera. Comento haber sido diagnosticada recientemente con hipertensión arterial y haber empezado tratamiento con amlodipina y losartan D. Por este motivo el dr. le solicito hacer interconsulta con el nefrólogo y con el oftalmólogo para evaluar daño de órgano blanco. Durante la consulta salto a la vista en su historia clínica una anemia diagnosticada hace varios años con valores constantes de hemoglobina baja. Tras preguntarle sus antecedentes el dr. planteo como diagnostico etiológico que podría llegar a ser una talasemia, razón por la cual le indico interconsulta con un hematólogo también. tanto al dr. como a mi nos sorprendió el hecho de que esa anemia no haya sido estudiada por la medica que la trataba antes.
Mis preguntas son las siguientes: ¿Una anemia debe ser estudiada a pesar de ser crónica y asintomática? ¿Amerita buscar en una paciente de esta edad la etiología de una anemia de estas características?
S: Paciente femenina de 70 años que no refiere haber tenido ningún síntoma relacionado al síndrome anémico en toda la evolución de la enfermedad. Cuenta ser descendiente de familia española e italiana.
O: Examen físico normal. Historia clínica con varios laboratorios que datan de 2006 que muestran un hematocrito entre 8 y 9.75 g/dL, con VCM entre 50 y 60.
E: Se sospecha anemia del mediterráneo.
P: Se indica a la paciente interconsulta con hematólogo para estudio de la anemia.
Hola chicos! Rote esta tarde por el consultorio de medicina familiar de Juramento. La mayoría de pacientes fueron personas asintomáticas que acudían por consultas programadas para control. El caso de la señora que presente fue la excepción. Ella se atendía previamente con otra medica de familia pero decidió cambiar de doctor por algunas diferencias. Su sobrino le recomendó consultar con el dr. D'Ippolito por la confianza que tenia por lo que la consulta de hoy era su primera. Comento haber sido diagnosticada recientemente con hipertensión arterial y haber empezado tratamiento con amlodipina y losartan D. Por este motivo el dr. le solicito hacer interconsulta con el nefrólogo y con el oftalmólogo para evaluar daño de órgano blanco. Durante la consulta salto a la vista en su historia clínica una anemia diagnosticada hace varios años con valores constantes de hemoglobina baja. Tras preguntarle sus antecedentes el dr. planteo como diagnostico etiológico que podría llegar a ser una talasemia, razón por la cual le indico interconsulta con un hematólogo también. tanto al dr. como a mi nos sorprendió el hecho de que esa anemia no haya sido estudiada por la medica que la trataba antes.
Mis preguntas son las siguientes: ¿Una anemia debe ser estudiada a pesar de ser crónica y asintomática? ¿Amerita buscar en una paciente de esta edad la etiología de una anemia de estas características?
S: Paciente femenina de 32 años de edad que se ausenta a la consulta medica y que posee como antecedente de relevancia, el diagnostico de Esclerosis Múltiple, realizado hace un año y en tratamiento con interferon acorde a su dx.
O: No hay datos objetivos teniendo en cuenta que no se presento a la consulta
E: Control Periódico de Salud y evolucion de su enfermedad
P:-
En este caso, la consulta no se llevo acabo durante mi estadía en el consultorio de Alberdi 439, pero la doctora me comento el caso de la paciente, quien era una adulta que seguía desde hace unos años y quien hace aproximadamente 6 meses que no le consultaba. Estaba citada para control de salud y se había comunicado con la Dra comentándole que había comenzado con tratamiento ortomolecular.
La Dra me comenta su asombro ante esta medicina y la relación con el tratamiento de la patología y me informa que la idea en la consulta no realizada era que la paciente especifique por que acoplo esta terapia a los tratamientos que ya tenia de base y a que hace referencia con estos tipos de tratamientos.
Mis preguntas acordes a la situación son:
- ¿A que hace referencia la medicina ortomolecular en el tratamiento de la esclerosis múltiple?
- ¿ Existe evidencia científica que avale estas terapéuticas?
O: No hay datos objetivos teniendo en cuenta que no se presento a la consulta
E: Control Periódico de Salud y evolucion de su enfermedad
P:-
En este caso, la consulta no se llevo acabo durante mi estadía en el consultorio de Alberdi 439, pero la doctora me comento el caso de la paciente, quien era una adulta que seguía desde hace unos años y quien hace aproximadamente 6 meses que no le consultaba. Estaba citada para control de salud y se había comunicado con la Dra comentándole que había comenzado con tratamiento ortomolecular.
La Dra me comenta su asombro ante esta medicina y la relación con el tratamiento de la patología y me informa que la idea en la consulta no realizada era que la paciente especifique por que acoplo esta terapia a los tratamientos que ya tenia de base y a que hace referencia con estos tipos de tratamientos.
Mis preguntas acordes a la situación son:
- ¿A que hace referencia la medicina ortomolecular en el tratamiento de la esclerosis múltiple?
- ¿ Existe evidencia científica que avale estas terapéuticas?
Diagnóstico de HTA
S: Paciente femenina de 56 años que consulta a su medico de familia refiriendo diferentes episodios de toma de presión ambulatoria con valores elevados.
O: Presión arterial tomada en el consultorio 150/80. Resto del examen físico normal.
E: Hipertensión arterial.
P: Se le indicó que se tomara la presión de forma ambulatoria durante dos semanas y luego se contacte con su medico para comentarle los valores.
Buen día a todos!! A mi me toco rotar por el consultorio de medicina familiar ayer, en la sede de Villa del Parque. Durante la tarde consultaron pacientes muy diversos, desde una paciente que le tocaba realizarse el pap hasta una madre que trajo a su nenes para la revisación medica para el colegio. La paciente que presento es una señora, que según lo que me explico el medico, tiene ciertos antecedentes que indicarían el diagnóstico de hipocondría. También me comenta que lo más probable es que el valor de tensión arterial sistólica sea por el fenómeno de guardapolvo blanco.
Lo que yo me pregunto es: ¿El plan propuesto por el médico es el indicado para esta paciente? ¿Se podría confiar en los valores de las diferentes mediciones realizadas?
jueves, 25 de febrero de 2016
Bienvenidos
Bienvenidos a este espacio de discusión virtual!
Recuerden
que, cada semana, cada uno deberá subir un caso clínico que haya
presenciado y le haya generado al menos una duda. Entre todos,
intentaremos responderla.
Es obligatorio presentar al menos 1 caso por semana, y participar en la discusión de todos los casos de los compañeros.
Recuerden evolucionar por SOEP (Subjetivo - Objetivo - Enfoque - Plan) y abrir un nuevo tema para cada caso.
Quién se anima a empezar?
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