Paciente de TOMAS

S: Paciente de sexo femenino de 84 años que habia consultado el mes anterior a mi presencia en el consultorio por un control de salud siendo la primera vez que se atendia con la doctora. En el interrogatorio inicial y durante la recopilacion de datos, la cuidadora de la paciente da a entender  que en los ultimos dias la paciente pensaba que todo el mundo la perseguia o que estaba en contra de ellas planteando un cuadro similar a un delirio . En contexto de este cuadro y sumado a queja cognitiva  la doctora le solicito consulta con Evaluacion Funcional del Anciano (EFA) y junto con ello la realizacion de una RMN.

A la consulta, la paciente viene diciendo que es claustrofobica y que no iba a realizar la RMN sumado a un sinfin de preguntas relacionadas a por que tenia que hacerse la RMN y por que tenia que ir a EFA.

O: Paciente asintomatica, estable hemodinamicamente sin particularidades al examen fisico.

TA: 140/70
FC: 78
T°: 36.5

E: Se explican conceptos basicos relacionados a la utilizacion de la EFA y el por que de la RMN. Se realiza interrogatoria mas exhaustivo.

P: -Se realiza orden de RMN abierta
      -Se cita a control en dos meses.

    - Interconsulta con Geriatria  y EFA

Preguntas:

- ¿Que pacientes debo derivar para realizar EFA? ¿Cuales serian las indicaciones?

- La doctora me explico que en EFA, le realizan una RMN apenas ingresan al programa y que por eso de antemano se la solicito a esta paciente. Mas alla de eso, que utilidad tendria la RMN? ¿Que hallazgos buscaria? En paciente asintomatica, que hallazgo me haria tomar conducta activa?

Apto Físico

S: Paciente masculino de 24 años que asiste a la consulta por primera vez para un control de salud y conseguir un apto físico para poder ir al gimnasio. No refiere antecedentes personales ni familiares de relevancia. 

O: TA 120/80, 
     Auscultación cardíaca: Sin particularidades.
     Auscultación pulmonar: Sin particularidades.
     FC: 80 lpm. 
     Peso: 78 kg.
    Talla: 1,74 mts. 

 E: Control de salud.

 P: Se le pide un hemograma, laboratorio de orina, ecocardiograma, ECG y ergometría.


Hola! les comento el paciente que me tocó ver el Viernes mientras rotaba por el consultorio de medicina familiar en la sede central del hospital. El paciente era un hombre jóven de 24 años que concurría por primera vez al médico de familia para un control de salud rutinario y que le den el apto físico para poder ir al gimnasio. 

El examen físico fue completamente normal y el paciente no tenía antecedentes familiares ni personales de relevancia que indicaran que no podría realizar actividad física. Al concluir el examen físico el doctor le indicó que se realice un hemograma, un laboratorio de orina, un ecocardiograma, un ECG y una ergometría.

Mis preguntas son las siguientes: ¿son todos estos estudios necesarios para poder dar un apto físico? ¿que estudios se piden normalmente para poder otorgar el apto físico?.

Control de salud

S: Varón de 78 años sin antecedentes de relevancia consulta para realizar el certificado de apto físico para el gimnasio (se lo piden obligatoriamente).

O: Se realiza control de signos vitales, los cuales son normales. Resto del examen físico sin particularidades.

E: Control de salud.

P: Se le indica sacar turno para realizar ecg y examen de laboratorio (para el gimnasio).



Durante la última rotación con el médico de familiar no tuve la oportunidad de ver muchos pacientes debido a un error en la agenda medica. Vimos a este paciente y a una chica que se le realizo un pap.
Este paciente, sin antecedente importantes y asintomático consulta solamente para obtener el certificado para poder seguir yendo a su gimnasio.
La pregunta que me surgió con este paciente fue:
¿Qué patología se podría llegar a encontrar en el ecg de un paciente masculino de 78 años si se encuentra asintomático?

Clonazepam para estar tranquila y dormir

S: Paciente femenina de 32 años que concurre para renovar la receta de clonazepam, toma esa medicación hace un año para estar tranquila y poder descansar. No presenta ningún problema de salud, no tiene antecedentes familiares de importancia.

O: Examen fisico normal, auscultacion cardiaca y pulmora s/p, T/A 110-65. Ultimo control de salud el año pasado junto a laboratorio con todos los resultados normales, control ginecológico al día y s/p.

E: Control de salud y renovación de receta de psicofármaco.

P: Se le recomienda interconsulta con psiquiatría y se le renueva la receta.

Les comento que la paciente era chica que se encontraba terminando su carrera de derecho y venia al consultorio solo para renovar la receta de rivotril que usaba hace un año para poder según ella estar tranquila y descansar tomaba 0.25mg a la mañana y 0.50mg a la tarde/noche. Se lo había recetado otro medico, así que la doctora la interroga de porque se lo habían mandado a lo cual dijo que se sentía superada por toda la situación y que a la noche no podía conciliar el sueño que se acostaba pensando y se levantaba igual sin haber descansado nada y que eso estaba afectando sus estudios y su trabajo. Había ido al medico en ese momento y el medico le había dicho que era normal a su edad y por las cosas que estaba viviendo y su ritmo de vida y se lo receto para que este mas tranquila. Mas allá de eso es una chica sana sin antecedentes personales ni familiares de enfermedad. Tiene al día el control ginecológico, no posee pareja estable por lo cual hace dos años discontinuo el uso de ACO. El ultimo chequeo de salud completo es de junio del año pasado donde se realizo dentro del laboratorio la serología de HIV dando negativa.  Luego de revisar la HC de la paciente y realizarle el EF, la doctora le ofrece una consulta con psiquiatría para hablar de su estado en cuanto a sentirse superada por la situación y hecho de necesitar medicación para llevarlo adelante como así también para descansar a lo cual ella dice no necesitarlo por que sabe que es solo por las demandas diarias. Ante la negativa de la paciente la doctora le emitió la receta para el rivotril y se fue.

Mi duda es si no tendría que haber insistido mas la doctora en cuanto a averiguar realmente el porque el consumo de rivotril o en que la paciente asista a una consulta con psiquiatría por si estaba con algún cuadro como de angustia por estar ¨superada¨ como dijo ella. Al no ofrecerle una alternativa no incentiva el uso del clonazepam para casos que no son del todo necesario.

Depresión y Psicofarmacos.

S: Paciente femenino, 67 años de edad, sin antecedentes de importancia, que consulta por dolores inespecificos en manos, hombros y region lumbar. Automedicados por paracetamol, aunque no deja tranquila a la paciente ya que no cree que sea un habito saludable.

O: TA: 110/70
     EF: No se encuentran puntos dolorosos.

A: Depresión

P: El medico receto Amitriptilina en bajas dosis en un principio, para observar la tolerancia del paciente a la misma.

Les comento brevemente lo que ocurrió en la consulta. La paciente se presento en la consulta para conocer realmente el origen de estos dolores tan agobiantes que solo calman con paracetamol, y ademas que el medico pueda tratarlos para que no vuelvan a aparecer. En la consulta el medico pregunto acerca del estado de animo general de la paciente, a lo que ella refirió sentirse bien pero incomodada por estos dolores, que ya la tienen cansada debido a que tienen una semana de evolución. El doctor, realizando un breve análisis, considera adecuado tratar con Amitriptilina a la paciente, informando completamente acerca de la medicación a la paciente pero sin informarle que creía que cursaba con un cuadro depresivo.
Mis preguntas a partir de esto son:
¿Es correcto el accionar medico, de diagnosticar una depresión sin test previo, y realizar un tratamiento "empírico"?(ya que el creía que la paciente cursaba por ello)
También me refirió una vez que termino la consulta que la Amitriptilina podría ayudarla a mejorar en parte sus dolores.
¿Es posible lograr una remisión completa de los dolores con dicha medicación?

Insomnio de Mantenimiento

S: Paciente de 61 que viene a la consulta por control periódico de salud y que refiere insomnio de           mantenimiento de 6 meses de evolución,donde refiere levantarse a orinar muy seguido durante la       noche.
O: Hemograma: S/P
    Insomnio de Mantenimiento de 6 meses de evolución
    EF: S/P
E:Se pide análisis de orina completo y sedimento, ecografia prostatica para evaluar posible                      Hiperplasia Prostatica Benigna. PSA

P: Se explica higiene del sueño dando medidas no farmacológicas y consejos.

Paciente masculino de 61 años de edad que se presenta a la consulta por control periódico de salud. El paciente ya había manifestado en consultas anteriores el hecho de tener insomnio, refiriendo despertarse a las 3 de la mañana aproximadamente a orinar y con imposibilidad posterior de conciliar el sueño hasta aproximadamente las 6 de la mañana. Esta situación se venia repitiendo hace aproximadamente 6 meses e interfería con su vida normal ya que presentaba somnolencia diurna y dificultad para realizar sus actividades cotidianas. La doctora le plantea todas las medidas relacionadas con la higiene del sueño como mejorar la oscuridad de la pieza, reducir ruidos molestos, acostarse en la cama solo para conciliar el sueño y no estar largas horas antes, realizar actividad física en horarios no tan nocturnos,consumir infusiones de boldo o valeriana y hace mención de fármacos como la BZP para tto del insomnio a las cuales el paciente se niega rotundamente,
En relación al tratamiento no farmacológico del insomnio:

• ¿Que eficacia tienen estos tratamientos no farmacológicos en la disminución del insomnio? ¿ Que otras medidas resultaron eficaces?
• Las medidas ofrecidas por la doctora parecen ser tendientes a conciliar el sueño, ¿ Que medidas tanto farmacológicas o no farmacológicas podrían utilizarse para el tratamiento especifico del insomnio de mantenimiento?

Paciente con traumatismo de rodilla

S: Paciente femenina de 68 años que asiste por haber sufrido una caida de su propia altura en la calle generando un traumatismo en ambas manos y rodilla derecha. Tiene antededente de DBT tratada con metformina y no prwsenta otro problema de salud.

O: Examen fisico normal, auscultacion cardiaca y pulmora s/p, T/A 105-70. Ultimo control de glucemia de 3 meses atras de 148mg/dl.

E: Traumatismo de ambas muñecas y rodilla derecha.

P: Se le solicita interconsulta con traumatologia y se le indica diclofenac + betametasona (blokium cort) por 7 dias y cada 12 horas.

Buenas gente, les comento, esta paciente asistio a consultorio con la hija y ayudada con un baston, al interrogatorio del porque venia ella respinde que una semana atras se cayo en la calle cuando iba a  comprar y se lastimo las muñecas y la rodilla derecha, cuenta que el baston lo empezo a usar luego de la caida ya que le duele al caminar pero que en realidad no lo necesita. Comenta que no fue a la guardia porque no lo creyo necesario, el medico le realizo el examen fisico general dando este normal solo detecto los puntos dolorosos por la caida. Por historia clinica corrobora que es diabetica pero que viene bien controlada y tratada con metformina. Le explica que el considera que no necesita realiarse radiografias pero le solicita la interconsulta con el traumatolo para que el tome la decision final, le indica medicacion para el dolor (blokiun cort) por 7 dias 1 comprimido cada 12 horas.

Mis preguntas son: Teniendo en cuenta la edad y la posibilidad que la paciente tenga osteosporosis no tendria que haberle solicitado las radiografias? Y siendo diabetica darle corticoide junto al AINES es la decision mas acorde ya que es hiperglucemiante?